Introducción:
El hueso es una estructura dinámica, el cual alcanza su pico de masa óptimo entre finales de la adolescencia y la adultez temprana. Luego de esto, se somete a un proceso continuo de renovación llamado ciclo de remodelación ósea. Este proceso no ocurre solo de manera secuencial, sino también de una manera balanceada con el fin de mantener una densidad mineral ósea constante y sana. Esta función homeostática es controlada por citoquinas que actúan de manera local y procesos hormonales que actúan de manera sistémica. Disturbios en el balance del ciclo de remodelación ósea, son la causa de osteopenia y osteoporosis.
Osteoporosis (OP), está caracterizada por la disminución de masa ósea, distorsión de la microarquitectura ósea y fragilidad esqueletal, resultando en la pérdida de la fuerza del esqueleto. Esto aumenta el riesgo de fracturas luego de un trauma menor. La organización mundial de la salud ha definido el diagnóstico de la osteoporosis de acuerdo con la escala del valor T en el estudio de densitometría ósea, un valor menor o igual a -2.5. También, se considera osteoporosis si la persona desarrolla una fractura de fragilidad en: muñeca, humero, cadera, espina, costillas o pelvis.
Entre sus causas y factores de riesgo tenemos: uso crónico de esteroides sistémicos, cigarrillo, historial familiar de osteoporosis y fracturas de fragilidad, consumo excesivo de alcohol, (dígase tres tragos o más al día o equivalente), hipogonadismo primario y secundario, deficiencia de vitamina D, sedentarismo, artritis reumatoide, enfermedad de Chron, colitis ulcerosa, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo, menopausia prematura, entre otras. Por ser mayormente diagnosticado en mujeres postmenopáusicas, sus guías de diagnóstico y manejo van dirigidas en su mayoría a esta población. Sabemos que la osteoporosis también ocurre en varones, y esta población no debe ser olvidada para realizarle sus pruebas de cribado a tiempo. Se recomienda seguir las recomendaciones de diagnóstico utilizando el valor T de una densitometría ósea en mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años. En personas menores a esta edad, premenopáusicas, no se recomienda utilizar este valor ya que la relación entre la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura no es el mismo entre hombres y mujeres más jóvenes.
Estadísticas: según la asociación mundial de la salud, la OP afecta el 6.3% de los hombres de 50 años en adelante y un 21.2% de las mujeres de la misma edad a nivel mundial y que 1 de 5 hombres y 1 de 3 mujeres, van a desarrollar fractura de cadera. El riesgo combinado de desarrollar una fractura de muñeca, espina o cadera es de 40%, equivalente a el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares.
Manejo:
La Asociación Americana de Endocrinología Clínica y la Fundación Nacional de Osteoporosis, recomiendan medidas de prevención universales tales como:
– Ingesta de calcio diaria de 1000-1200 mg.
– Nivel de Vitamina D mayor a 30 ng/ml. Se recomienda una ingesta diaria de vitamina D de 800-1000 unidades internacionales. Si los niveles están por debajo del valor recomendado, es importante comenzar al paciente en suplemento.
– El ejercicio cardiovascular de 30 minutos diarios acompañado por ejercicio de pesas de tres a cuatro veces por semana, ha demostrado una disminución en la pérdida de masa ósea de 10%. Es importante individualizar nuestros pacientes al momento de recomendar el ejercicio, tomando en cuenta otras condiciones que puedan limitar el mismo.
– Prevención de caídas: utilización de calzado adecuado, evaluar complicaciones de la diabetes como deformidad de Charcot, perdida localizada de hueso en el pie o tobillo debido a neuropatía diabética crónica, lo cual puede predisponer a caídas y fracturas, desbalances, vértigo, entre otras.
– Modificaciones en estilo de vida como eliminar la ingesta de alcohol y cigarrillo.
– Mantener un buen control glucémico para la prevención de complicaciones crónicas de la diabetes y el efecto directo de la hiperglucemia en el metabolismo del hueso en la comunidad de pacientes más jóvenes es primordial.
En cuanto a la terapia médica, contamos hoy día con una gama de opciones. Gran parte de la terapia existente va dirigida a detener la resorción ósea y permitir de esa manera más formación de hueso, estos medicamentos se conocen como antiresortivos, (bisfosfonatos, denosumab). Los bisfosfonatos, son la terapia principal para el manejo de la OP, pero gracias a los descubrimientos sobre la fisiología de esta condición, se ha podido investigar y desarrollar nuevas terapias innovadoras. Hablamos sobre la terapia anabólica, dirigida a aumentar la formación ósea (teriparatide, abaloparatide) y la cual está aprobada para utilizar por un período de dos años. Por último, ya tenemos un medicamento que demostró beneficio en ambas funciones llamado romosozumab (anticuerpo monoclonal dirigido a esclerostina), y el cual está aprobado por un año de tratamiento, el paciente debe continuar con una terapia antiresortiva una vez termine con estos medicamentos. Se ha logrado ver un aumento significativo de densidad mineral ósea y disminución de fracturas de fragilidad utilizando esta terapia.
Debemos individualizar el paciente a la hora de escoger la terapia indicada para ellos, basado en: edad, otras condiciones médicas (como enfermedad gastroesofágica, insuficiencia renal), disponibilidad y accesibilidad al medicamento, costo, causa y severidad de la osteoporosis.
Debemos realizar prueba de densitometría ósea cada dos años o anual, dependiendo el medicamento utilizado, para mantener un monitoreo de respuesta a la terapia. Los marcadores de resorción ósea en sangre están disponibles y se realizan en laboratorios especializados, sin embargo, no están presentes como herramienta para seguir respuesta a tratamiento en las actuales guías de manejo de la condición. Identificamos respuesta positiva al tratamiento cuando la densidad mineral ósea se mantiene estable o aumenta. Si el paciente desarrolla fractura de fragilidad o continua con pérdida de densidad mineral, se considera fallo terapéutico y debemos buscar otra opción de terapia.
Conclusión:
El riesgo de fracturas está aumentado en rasgos exponenciales, una perdida de 10% de masa ósea en la vertebra puede duplicar el riesgo de fractura y similarmente, la pérdida de masa ósea de 10% en la cadera puede resultar en un aumento de 2.5 veces más en fracturas. Es de suma importancia educar nuestros pacientes a mantener las medidas de prevención universales antes mencionadas, realizar la prueba de densitometría ósea en el momento pertinente para cada paciente, no olvidarnos de los pacientes varones que también desarrollan la condición. Debemos saber que tenemos nuevas opciones terapéuticas que fomentan la recuperación optima. Y lo más importante, debemos apreciar esta condición como parte de las complicaciones que aumentan mortalidad y discapacidad es fundamental para mejorar el costo y la calidad de vida de nuestros pacientes.
Referencias:
– https://www.cdc.gov/diabetes.
– Lesley D Hordon, MD. Bone Disease in Diabetes Mellitus. Up to Date, April 2017.
– Maria Luisa BRANDI, PhD. Bone Health and Diabetes. Multiple Connections: New Concepts in Bone Health: Vol. 32, #4, 2010.
– Vikram S., Matthew M., Brad E. J., Nabil A. E. Diabetes and bone health: latest evidence and clinical implications. Theraputic Advances in Musculoskeletal Disease: 2017, Vol. 9(3) 67 –74.
– Carolina M., Fellype C., David D. New Insights in Diabetes and Bone Metabolism. Diabetes and Bone Health:Bras Nefrol 2015;37(4):490-495