Por: Leticia Hernández Dávila, MD FACE
Endocrinóloga de Adultos
Presidenta Saliente
Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología
Según la Obesity Medicine Association la obesidad es una enfermedad crónica, neuroconductual, progresiva, recurrente, y multifactorial que requiere un enfoque integral y multidisciplinario para su manejo. El aumento de grasa corporal produce tanto fuerzas físicas como disfunción del tejido adiposo (graso) que traen como resultado consecuencias metabólicas, biomecánicas y psicosociales adversas.”
Esta definición resalta la complejidad de la obesidad. Esta condición es mucho más que una simple suma y resta de ingesta de calorías vs. ejercicio o actividad física. Tiene muchos más matices que la definición simplista que pretende catalogarla como el resultado de la conducta del individuo. Su riesgo de complicaciones es mucho más abarcador de lo que pensamos. Dos aspectos fundamentales de esta definición son que esta condición es crónica y aquellos que tienen éxito en bajar de peso, están sujetos a la recurrencia de esta condición. Por lo cual, su tratamiento es a largo plazo.
La Relevancia de la Obesidad en Puerto Rico
En Puerto Rico, la obesidad es un problema de salud pública de gran magnitud. Según datos de los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), el 36% de los puertorriqueños vive con obesidad y el 35.1% con sobrepeso. Esto implica que más del 70% de nuestra población vive con sobrepeso u obesidad. La obesidad y sobrepeso aumentan significativamente el riesgo de desarrollar condiciones crónicas como diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, problemas del colesterol, apnea del sueño, hígado graso, 13 diferentes tipos de cáncer y condiciones musculoesqueléticas como la osteoartritis. Además, tiene una relación bidireccional con la depresión.
Diversos estudios han demostrado el impacto positivo de la pérdida de peso saludable en muchas de las complicaciones asociadas a la obesidad. Así que es inminente traer a la conversación la importancia de la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de esta condición como estrategia de prevención de otras condiciones metabólicas. Sabemos que en los últimos años las enfermedades del corazón, el cáncer y la diabetes mellitus se han mantenido entre las primeras tres causas de muerte en nuestra población. Pero, para hablar de estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento un punto de partida importante es conocer las causas de esta condición.
La Obesidad: Una Condición Multifactorial que Requiere un Manejo Multidisciplinario
Cuando nos referimos a las causas de obesidad, existe mucha desinformación al respecto. A pesar del conocimiento científico que existe sobre todos los factores que contribuyen a la obesidad y a la re-ganancia de peso, aún existen personas, incluso en el campo de la salud, que siguen atribuyendo erróneamente, la obesidad a la falta de compromiso o esfuerzo del individuo con su salud. Sin embargo, esta condición es multifactorial: con causas genéticas (heredadas), epigenéticas (cambios en el producto de nuestros genes asociados al ambiente y eventos traumáticos), ambientales (sociales y familiares), culturales, endocrinas, medicamentos y otras condiciones médicas.
Debido a su naturaleza multifactorial el manejo de la obesidad debe ser personalizado y multidisciplinario. Debe incluir el endocrinólogo o especialista en obesidad con certificación del “American Board of Obesity Medicine”, dietista, médico de cabecera, psicólogo, trabajador social, fisiólogo del ejercicio, cirujano bariátrico y otros tomando en consideración las necesidades individuales de cada paciente. Este debe estar dirigido a la pérdida de peso gradual y sostenida que minimiza la pérdida de masa muscular con el propósito de prevenir, tratar o llevar a remisión las complicaciones de salud relacionadas.
Este conlleva la evaluación exhaustiva y el abordaje de los factores clínicos, psicológicos, sociales y ambientales que inciden en la condición. El tratamiento debe promover la modificación gradual de hábitos alimenticios, actividad física, y el uso responsable de dispositivos, medicamentos aprobados y regulados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de obesidad y/o cirugía metabólica. El tratamiento de la obesidad debe realizarse de acuerdo con las guías para manejo de obesidad establecidas por diversas organizaciones dedicadas al estudio de esta condición.
La Obesidad: Una Condición Crónica que Requiere Tratamiento Continuo
Es crucial que los pacientes comprendan que la obesidad es una enfermedad crónica que requiere tratamiento a largo plazo. La pérdida de peso inicial, aunque es importante, no es suficiente para mantener los beneficios a largo plazo y evitar la recurrencia si no se mantiene un seguimiento continuo y si no se abordan las causas individuales que contribuyen a la obesidad en cada paciente.
Desafortunadamente, hoy día los pacientes están expuestos a mucha propaganda que ofrece “soluciones rápidas” para control de peso. Esto va desde dietas altamente restrictivas y/o medicamentos o suplementos que no cuentan ya sea con la aprobación o con la regulación de la FDA. Este abordaje les expone a deficiencias nutricionales, mayor internalización del estigma relacionado a la obesidad y a eventos adversos relacionados a las terapias, las deficiencias nutricionales y/o a la pérdida rápida de peso.
Al momento los únicos medicamentos aprobados y regulados por la FDA para manejo de obesidad incluyen:
Para uso a corto plazo:
- Phentermine
- Phendimetrazine
- Diethylpropion
- Benzphetamine
Para uso a largo plazo:
- Orlistat (Alli o Xenical ®️)
- Phentermine/Topiramate (Qsymia ®️)
- Buproprion/Naltrexone (Contrave ®️)
- Liraglutide (Saxenda ®️)
- Semaglutide (Wegovy ®️)
- Tirzepatide (Zepbound ®️)
Para ciertas causas genéticas de obesidad:
- Setmelanotide (Incivree ®️)
De estos medicamentos, los medicamentos como semaglutide y tirzepatide han cobrado auge debido a la disponibilidad de fórmulas magistrales (fórmulas hechas en farmacias de preparación) de estos medicamentos que lamentablemente se vienen ofreciendo cómo una solución “fácil” para tratar la obesidad.
El semaglutide es un medicamento del tipo agonista del receptor del Péptido Parecido a Glucagón (GLP-1) utilizado en el manejo de diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad. Este medicamento provoca disminución en el vaciado gástrico, reduce el apetito, aumenta la producción de insulina y reduce la producción de glucagón. Estos mecanismos de acción ayudan a la reducción de niveles de glucosa en la diabetes mellitus tipo 2 y a la pérdida de peso para el manejo de la obesidad. Este medicamento se comercializa bajo las marcas Ozempic®️y Rybelsus®️ para el manejo de diabetes y Wegovy®️para el manejo de obesidad. Ozempic y Wegovy vienen en solamente en bolígrafos pre-llenados, Rybelsus se presenta en forma de pastillas.
Similar a semaglutide, el medicamento tirzepatide es un agonista dual del Péptido Parecido a Glucagón (GLP-1) y el Polipeptido Insulinotrópico Dependiente de Glucosa (GIP) con efectos similares al semaglutide. Este también viene en bolígrafos pre-llenados: Mounjaro®️ para el manejo de diabetes y Zepbound®️ para el manejo de obesidad.
Aunque la FDA ha autorizado la preparación de formulaciones magistrales mientras no haya disponibilidad de los medicamentos originales que se mercadean bajo los nombres de: Ozempic, Rybelsus y Mounjaro (manejo de diabetes mellitus) y Wegovy o Zepbound (manejo de obesidad), esta agencia no garantiza la seguridad, pureza o eficacia de estas fórmulas magistrales y advierte sobre los riesgos de utilizar estos medicamentos. Las fórmulas magistrales pueden contener aditivos como vitamina B12, carnitina y otros, sin embargo, no existen estudios aleatorizados contundentes que evalúen cómo se afecta la potencia del ingrediente activo al mezclarse con estos otros componentes. A diferencia de los medicamentos originales, se mercadean en frasco y jeringa bajo los nombres semaglutide y tirzepatide.
Las Fórmulas Magistrales no Constituyen una Versión Genérica de los Medicamentos Originales para el Manejo de Obesidad.
Es importante señalar que estas formulaciones no constituyen una versión genérica de los medicamentos originales. A diferencia de las fórmulas magistrales, los medicamentos genéricos, se someten a estudios rigurosos donde se demuestra su pureza, y que proveen una seguridad y beneficio similar al medicamento original antes que la FDA autorice su salida al mercado. Este proceso no ocurre con las fórmulas magistrales lo cual conlleva un mayor riesgo de eventos adversos relacionados a su uso.
La Administración de Drogas y Alimentos ha recibido informes de eventos adversos relacionados con la dosificación de fórmulas magistrales. Estos eventos incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, desmayos, dolor de cabeza, migraña, deshidratación, pancreatitis y piedras en la vesícula. Algunos de estos eventos han requerido hospitalización. La falta de regulación y control en las fórmulas magistrales aumenta el riesgo de errores en la dosificación del medicamento.
Independientemente de la terapia utilizada, sea aprobada y regulada por la FDA o una fórmula magistral, cualquier efecto secundario debe ser notificado a la Administración de Drogas y Alimentos por el paciente y por el médico tratante.
Estos reportes se pueden realizar a través de:
MedWatch: The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program | FDA
Conclusión
La obesidad es una enfermedad compleja que requiere un enfoque integral y tratamiento a largo plazo. La clave para su manejo efectivo radica en la combinación de estrategias de modificación de estilos de vida, intervenciones farmacológicas, dispositivos, cirugía de obesidad y apoyo emocional según la necesidad de cada paciente. Como endocrinólogos, nuestro objetivo es guiar a nuestros pacientes hacia una vida más saludable y activa, brindándoles las herramientas necesarias para alcanzar y mantener un peso saludable.
La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología apoya el uso responsable de terapias aprobadas y reguladas por la FDA y aboga por el rechazo de tratamientos no regulados que puedan poner en peligro la salud de los pacientes. Es fundamental que los pacientes reciban la educación adecuada sobre su condición y el tratamiento más seguro y eficaz disponible.
Gloria Vega de Rodríguez, MD
