Aspectos Psiquiátricos en el paciente con problemas hormonales

RESUMEN: El paciente con problemas endocrinológicos se presenta comúnmente con síntomas de comportamiento, similares al paciente con problemas psiquiátricos. Este artículo resume de forma breve aquellos aspectos más importantes de esta interrelación, especialmente en el paciente con diabetes mellitus;  alteraciones en la función del tiroides; desórdenes de la glándula adrenal y deficiencia de testosterona en el hombre. Sabemos que existen muchos otros desórdenes endocrinos con manifestaciones psiquiátricas pero he decidido enfocarme en los anteriormente mencionados ya que son los más comunes que encontramos en nuestra práctica médica cotidiana.  Los problemas depresivos en la mujer como consecuencia de la menopausia y el síndrome  de ovarios poli quísticos se incluirán en un artículo futuro. El tema de obesidad y depresión también se describirá en un próximo artículo.

El sistema nervioso central tiene una gran habilidad para percibir y responder a estímulos provenientes del  ambiente interno de nuestro organismo y del ambiente externo que nos circunda.  Esta neuroplasticidad define aspectos importantes de cambio de forma y función antes estímulos positivos y/o negativos. De igual manera que movemos con nuestras manos un modelo de plasticina,  nuestro cerebro “crece” y modifica su forma ante las fuerzas que le “conmueven”.

Las neuronas ( células nerviosas) pueden extender sus  contactos con otras neuronas dependiendo del estímulo a que estén expuestas.  Las neuronas también pueden “reprogramarse” de acuerdo a circunstancias  especiales . Un ejemplo de esto es que el axón( extensión del cuerpo neuronal que se proyecta desde una localidad a otra) puede  ajustar su comunicación con un área del cerebro afectada por un infarto reabriendo canales de funcionalidad al área afectada.

Un aspecto importante de la neuroplasticidad  es el “monitoreo” de la actividad de los neurotransmisores.  Si bajo cierto tipo de estrés el cerebro percibe una alta actividad de neurotransmisores entonces los receptores de esos neuro transmisores se  “ ocultan” (downregulation) para proteger las área concernidas y así evitar sobre estimulación .

El tejido nervioso central está en constante regeneración y cambio.  En la vida del hombre se están regenerando nuevas neuronas y nuevas comunicaciones entre las mismas principalmente en aquellas áreas que tiene injerencia en la memoria y las emociones.  Si tomamos como ejemplo a los medicamentos  antidepresivos , la  evidencia experimental sugiere crecimiento de aquellas áreas antes mencionadas ante el efecto del fármaco utilizado . Por el contrario el estrés crónico puede tener un efecto atrófico en áreas destinadas a memoria y concentración. Basados en esta evidencia podemos concluir que ante un estrés crónico el número reducido de neuronas en los centros destinados a las emociones pueden desencadenar en disminución en reactividad y síntomas de depresión ( .

El tráfico de neurotransmisores y la actividad de neuroplasticidad es altamente complicada. Los estudios de investigación el  tema de la depresión son extensos y complejos.

Los neurotransmisores no son los únicos mensajeros químicos  en nuestro cuerpo.  Nuestro organismo utiliza hormonas que circulan y se comunican con nuestros órganos y tejidos  produciendo señales que se integran en el hipotálamo.  Esta área del cerebro es muy compleja. Aquí se integran muchas funciones del cuerpo tales como control de la  presión sanguínea,  el apetito, respuesta inmune, temperatura del cuerpo, comportamiento materno, ritmos circadianos y ciclos asociados a las estaciones del año.

Los ciclos circadianos se refieren al ciclo de 24 horas del cuerpo que el hipotálamo controla a base de los cambios en luz diurna (noche y día). Tanto la generación de actividad eléctrica cerebral, como la producción de hormonas esta acopladas a estos ciclos. Cuando estos ciclos se alteran resultan en cambios en estado de ánimo y comportamiento.

En el hipotálamo también se secretan hormonas de estrés. Cuando se percibe un posible riesgo que nos pueda hacer daño, se producen una serie de hormonas que pueden y preparan al organismo a enfrentarse al peligro (existente o percibido) (5). Se ha demostrado que muchos individuos deprimidos tienen niveles elevado de hormonas de estrés.  Otras glándulas endocrinas están íntimamente asociadas a estados  depresivos,  tales como el tiroides, la glándula adrenal, ovarios y testículos.

Desórdenes tiroideos y cambios en comportamiento: (6)

Tanto el paciente hipertiroideo como el hipotiroideo, pueden presentar  cambios en  comportamiento.  En el caso de hipertiroidismo podemos observar estados de ansiedad, depresión, irritabilidad, hipomanía, y disfunción cognitiva.  En casos de hipertiroidismo severo puede haber manifestaciones francamente mánicas  y hasta psicóticas.

Las manifestaciones  siquiátricas del paciente hipotiroideo son muy similares al depresivo.   En casos severos pueden presentarse con   síntomas  psicóticos pero esto es muy raro.

La gran mayoría de pacientes con disturbios en función tiroidea va a tener algún cambio en comportamiento y estado de ánimo. La gran mayoría de los pacientes psiquiátricos tienen función tiroidea normal.

Diabetes Mellitus:

La diabetes mellitus mellitus se divide en términos generales en dos grandes grupos: tipo 1 y tipo2.

Estos pacientes tienen que asumir cambios en estilo de vida y comportamiento que le permitan llegar a las metas  complejas para poder disminuir el riesgo de enfermedad micro y macrovascular que caracterizan a esta enfermedad.  No es fácil vivir con diabetes.

Existe evidencia conflictiva  en torno a si el estrés desencadena directamente el comienzo de diabetes o su evolución. Es común oír entre nuestros  pacientes : “ Mi diabetes es emocional”..!!.   Se sabe que las hormonas de estrés afectan directamente los niveles de glucosa en sangre.  El ejemplo más claro que tenemos en el ámbito clínico es la respuesta del paciente ante un estado hipoglucémico, y como la administración de glucagón actúa como hormona contra regulatoria a la insulina (junto con epinefrina; cortisol y otras) para normalizar el estado agudo de hipoglucemia en el paciente.

Es posible que el estrés a que este sometido un individuo cambie su respuesta metabólica y/o  que cambie comportamientos que le perjudiquen el control de su glucemia.

La depresión es de dos a tres veces más común en diabéticos que en la población general.  La depresión en el diabético está asociada a pobre control y a pobre cumplimiento de terapia y por ende a peores resultados clínicos como morbilidad y mortalidad.

En los estados depresivos hay activación de la producción de cortisol. El eje funcional entre el hipotálamo, pituitaria y adrenal está alterado.

La depresión está asociada a una menor actividad física; pobres hábitos alimentarios; aumento en el  hábito de fumar; y más descuido con el régimen de cuidado médico.  Hay estudios clínicos que demuestran que tratar la depresión del diabético mejora su comportamiento clínico y control glucémico.

Conociéndose esto,  es importante detectar la depresión temprano en el paciente diabético ya que una intervención multidisciplinaria con el equipo de salud mental pudiera mejorar los controles de estos casos y  minimizar los eventos adversos futuros característicos de esta enfermedad.

En el paciente esquizofrénico y en el bipolar hay más prevalencia de diabetes. Se sabe que muchos de los medicamentos  anti psicóticos  predisponen a la obesidad y al síndrome metabólico, lo que añade un factor  adicional a la defunción metabólica a estos casos .

La diabetes mellitus es de 2 (dos) a 3 (tres) veces más común en la esquizofrenia que en la población general.  Este riesgo es independiente y precede al uso de los medicamentos anti sicóticos. El paciente esquizofrénico tiende a tener una vida más sedentaria y unos hábitos alimentarios más pobres.

Hay mas desórdenes alimentarios como bulimia y anorexia nervosa en pacientes diabéticos, particularmente el diabético tipo 1.

Se estima que como un 40 % de los diabéticos tipo 1 entre las edades de 15 a 30 años bajan a propósito sus dosis de insulina para bajar de peso.   Esta conducta se conoce como “calórica purging” y no tengo que explicar las consecuencias graves que este tipo de conducta puede acarrear(10).

Desórdenes Adrenales :

La causa más común de hipercortisolimo es iatrogénica, por administración exógena de glucocorticoides para diferentes condiciones.  El hipercortisolismo puede ser también consecuencia de tumores pituitarios secretando exceso de ACTH y de tumores adrenales secretando cortisol.   En adición a los efectos metabólicos asociados al exceso de cortisol también vemos manifestaciones siquiátricas en estos casos: apatía , anodinia, cansancio, depresión, psicosis.

La depresión causa alteraciones en el eje hipotálamo- pituitárico- adrenal  descritos en la literatura.

La insuficiencia adrenal presenta comúnmente con síntomas depresivos.

Deficiencia de Testosterona

La depresión es un síntoma muy común en el hombre hipogonádico.  El declive de la testosterona en el hombre después de los 40 años de edad está bien documentada.  Se toma por consenso que unos niveles de testosterona  total menos de 300ng/dl en más de una ocasión confirman el diagnostico de hipogonadismo ( Endocrine Society 2010).  Muchos varones se presentan al consultorio con niveles de testosterona baja pero no todos necesitan tratamiento.  El varón deprimido, por lo regular tiene niveles de testosterona más bajos y el paciente hipogonádico tiende a tener más síntomas de depresión que la población general.  Existen diversos estudios que indican que al tratar pacientes deprimidos con suplementos de testosterona hay una mejoría objetiva en los síntomas depresivos.

La depresión en el hombre de por sí, no es una indicación para reemplazo con suplementos de testosterona. Lo que sí tenemos que estar alerta es a medir los niveles de testosterona en hombres deprimidos y si estos están bajos pudiera ser una consideración para reemplazo.  Recuerden que el hipogonadismo es un problema complejo que amerita de un historial  completo y pruebas diagnosticas que amplíen las causas del diagnostico antes de comenzar a tratar al paciente. Se debe estar alerta a posibles efectos secundarios del tratamiento y al seguimiento junto a profesionales de la salud mental y urología en estos casos.

He decido dejar el tema de la depresión en la mujer para una futura edición ya que quisiera describir los  aspectos importantes sobre depresión en la menopausia y síndrome de ovarios poli quísticos.  Este tema es complejo y desearía poder resumir toda la extensa literatura médica que recientemente se ha publicado en este interesante tema. Los vínculos entre la obesidad y la depresión son igualmente importantes. Espero tener la oportunidad de cubrir estos temas en ediciones futuras.

Por: Jorge De Jesús MD FACE

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